תושבת חולון בת 82 תובעת את הראל: "הפסיקה תגמולי סיעוד למרות שקבעה פעמיים כי היא סיעודית"
14.06.26 / 11:29
תושבת חולון בת 82, עיוורת וסיעודית, הגישה בימים אלה תביעה נגד חברת הביטוח הראל לבית משפט השלום בהרצליה, בטענה כי החברה הפסיקה את תשלום תגמולי הסיעוד המגיעים לה – זאת למרות ששתי מומחיות רפואיות מטעם החברה עצמה קבעו כי היא עומדת בהגדרת מצב סיעודי.
על פי כתב התביעה, שהוגש באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', הקשישה סובלת משורה של בעיות רפואיות מורכבות, ובהן עיוורון, מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, בעיות אורתופדיות קשות, חולשה כללית, סחרחורות, דליפת שתן, ירידה קוגניטיבית ודיכאון.
לטענת התביעה, מצבה מחייב סיוע יומיומי בפעולות בסיסיות ובהן רחצה, הלבשה, ניידות, מעברים, אכילה ושליטה על הסוגרים. עוד נטען כי כבר בשנת 2020 הכיר המוסד לביטוח לאומי בזכאותה לסיוע בשל מצבה התפקודי.
בשנת 2024 פנתה הקשישה לחברת הראל, שבה הייתה מבוטחת במסגרת פוליסת סיעוד קולקטיבית של קופת חולים כללית, וביקשה לממש את זכאותה לתגמולי סיעוד. בעקבות בדיקה רפואית שנערכה בביתה על ידי מומחית מטעם החברה, הוכרה זכאותה והחלה לקבל תגמולים.
אלא שלפי התביעה, מספר חודשים לאחר מכן הודיעה הראל על הפסקת התשלומים, לאחר חקירה פרטית שלטענת החברה הצביעה על יכולת תפקודית גבוהה יותר.
בהמשך פנתה הקשישה פעם נוספת לחברה וצירפה מסמכים רפואיים עדכניים. בעקבות זאת נשלחה לביתה מומחית רפואית נוספת מטעם הראל, אשר קבעה גם היא כי מצבה סיעודי והיא זקוקה לעזרת הזולת במספר פעולות יומיומיות. בהתאם לכך חידשה החברה את התשלומים.
ואולם, גם הפעם – כך נטען בתביעה – הופסקו התגמולים כעבור זמן קצר, שוב בהתבסס על ממצאי חקירה פרטית.
עורכי הדין המייצגים את התובעת טוענים כי מדובר בהתנהלות בעייתית, שבמסגרתה ניתנת עדיפות לממצאי חוקרים פרטיים על פני קביעות רפואיות של מומחים מטעם חברת הביטוח עצמה. לדבריהם, מדובר ב"פגיעה קשה בקשישה חסרת ישע, עיוורת וסיעודית, שנאלצת להיאבק שוב ושוב על זכויותיה".
במסגרת התביעה מבקשת התובעת לחייב את הראל לשלם לה את תגמולי הסיעוד שנשללו ממנה, להמשיך להכיר בה כסיעודית גם בעתיד, להשיב לה דמי ביטוח ששילמה לכאורה שלא לצורך, וכן לפסוק ריבית עונשית והוצאות משפט.
התביעה הוגשה לבית משפט השלום בהרצליה, וטרם הוגש כתב הגנה מטעם חברת הראל.
יודגש כי מדובר בטענות המופיעות בכתב התביעה בלבד, והן טרם הוכרעו בבית המשפט.
